Medische fiche

Medische fiche

Identiteitsgegevens

Geboortedatum *

Eventueel tweede verblijfplaats

Extra contactpersoon bij afwezigheid van ouder/voogd

Andere informatie

Mag uw kind zelfstandig naar huis na afloop van de activiteiten? *

Het formulier "TOESTEMMING alleen naar huis" moet ingevuld worden en aan de sportdienst of jeugddienst bezorgd worden.

Medische gegevens

Behoort uw kind tot een risicogroep of is er sprake van een chronische aandoening? *

Je kan informatie vinden over wie tot de risicogroepen behoort via deze weblink.

Is er toestemming van de arts en/of ouder/voogd om deel te nemen aan de activiteiten? *
Heeft uw kind een ziekte of beperkingen? *

Voorbeelden: suikerziekte, huidaandoeningen, epilepsie, astma, ...

Moet uw kind tijdens de activiteiten specifieke medicatie krijgen? *

Als organisatie is het niet toegelaten om op eigen initiatief medicatie te geven aan minderjarigen. Ook niet als dit geneesmiddel verkregen kan worden zonder voorschrift. In het geval uw kind specifieke medicatie moet krijgen, vragen wij u ons een officieel medisch attest te bezorgen.

Is uw kind gevaccineerd voor tetanus? *
Zijn er belangrijke opmerkingen welke de organisatie en begeleiding zeker moeten weten? *

Voorbeelden: allergieën, hooikoorts, ADHD, ASS, ...

Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om, wanneer er snelle reactie nodig is, rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts van mijn kind: *

Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn en geeft de uitdrukkelijke toestemming met de verwerking ervan

Meer info over ons privacybeleid vindt u in onze privacyverklaring op www.aartselaar.be/privacy.

Opgelet: door op 'volgende' te klikken, krijgt u een overzichtspagina ter controle. Vervolgens dient u het formulier te 'verzenden'.

Contactinformatie